손해사정사의 시선

「위소매절제술 후 후유장해 보험금 받을 수 있을까? 가입시기별 지급기준 총정리」

손해사정일기장 — Wed, 17 Jun 2026 21:36:44 +0900

오늘은 위소매절제술 질병후유장해보험금 심사를 진행했습니다.

위의 70%를 절제한 경우입니다.

위소매절제술(복강경 소매형 위절제술, Sleeve Gastrectomy)은 건강보험에서 아무나 받을 수 있는 수술은 아니고, 일정 기준을 충족해야 급여 적용이 됩니다.

현재 국내 비만대사수술 건강보험 급여 기준은 대체로 다음과 같습니다.

1. BMI 35kg/㎡ 이상

동반질환이 없어도 급여 적용 가능

2. BMI 30kg/㎡ 이상 ~ 35kg/㎡ 미만

비만 관련 동반질환이 있는 경우
대표적으로
- 제2형 당뇨병
- 고혈압
- 수면무호흡증
- 이상지질혈증 등

3. BMI 27.5kg/㎡ 이상 ~ 30kg/㎡ 미만

조절되지 않는 제2형 당뇨병이 있는 경우
다학제 평가 후 선별적으로 인정

위소매절제술이란??

위의 약 70~80%를 절제하여 바나나 모양처럼 가늘게 만드는 수술입니다.

보험 실무에서 중요한 점은

수술 목적이 고도비만 치료
실제 수술기록지에 위 절제 범위(70~80%)
병리보고서 및 수술기록지 확인 가능

등이 남기 때문에, 질병후유장해 청구 시 절제 범위를 입증하는 자료로 활용되는 경우가 많습니다.

역시나 의무기록 및 각종 치료력등을 검토 해야 되겠죠???

여기서 두번째 문제가 생깁니다..

가입년도가 언제냐는 것이지요...

일반적으로:

2018.04 이전 약관: 위의 **전부 절제(전위절제)**에 대해서만 후유장해를 인정하는 경우가 많았습니다.
2018.04 이후 약관: 전부 절제뿐 아니라 50% 이상 절제도 장해지급 대상으로 확대된 경우가 많습니다.

따라서,

2018년 4월 이전 가입자가 최근에 위를 70% 절제했다면 지급되느냐?

이 경우는 가입일만으로 판단하는 것이 아니라 적용 약관의 장해분류표 문구를 확인해야 합니다.

만약 해당 계약의 장해분류표가:

"위를 완전히 절제한 경우"만 장해로 규정하고 있다면 → 70% 절제는 지급이 어려울 가능성이 높습니다.
"위의 50% 이상을 절제한 경우"까지 포함하도록 개정된 약관이 적용된다면 → 지급 대상이 될 수 있습니다.

보험에서는 보통 사고(질병) 발생 시점이 아니라 계약에 편입된 약관이 기준이므로, 2018.04 이전 계약이라면 과거 약관이 적용되는 경우가 많습니다.

보험금 지급 여부는 원칙적으로 계약 체결 당시 또는 해당 특약에 편입된 약관에 따라 판단합니다. 나중에 보험사가 약관을 고객에게 유리하게 변경했다고 해서 기존 계약에 자동 적용되지는 않습니다.

다만 예외적으로 다툼이 생길 수 있는 경우는 있습니다.

약관 문구 자체가 불명확하여 여러 해석이 가능한 경우
- 이때는 「작성자 불이익의 원칙」에 따라 보험사보다 가입자에게 유리하게 해석될 수 있습니다.
개정 전 약관의 "위 전부 절제"라는 표현에 대해 의학적으로 사실상 전부 절제와 동일한 상태라고 볼 수 있는 특수한 사례
보험사가 갱신, 전환, 약관 변경 등을 하면서 개정 약관을 적용받게 된 경우

하지만 단순히

"예전에는 전절제만 인정 → 지금은 50% 이상 절제도 인정"

이라는 사정만으로는,

"70% 절제니까 개정 약관을 소급 적용해서 지급해야 한다"

는 주장이 법원이나 금융분쟁조정에서 받아들여질 가능성은 높지 않습니다. 법원은 대체로 "계약 당시 약관"을 기준으로 보기 때문입니다.

오늘의 한줄평 : 약관은 중요해요

"3개월 내 최초진단은 고지해야 할까? 2023년형과 2024년형 간편고지보험의 결정적 차이"

손해사정일기장 — Tue, 16 Jun 2026 20:43:39 +0900

퇴근 전 우리 조사팀 막내의 질문이야...

어렵겠지... 설계사들도 헷갈리는 부분이니까...

계약 전 알릴 의무란?

보험에 가입할 때 보험회사가 질문한 사항에 대해 사실대로 알릴 의무입니다.
(보험업법·상법 기준)

중요 포인트

❌ 내가 중요하다고 생각하는 것 전부 아님
✅ 보험사가 “질문한 것”에 한해서만 성실히 답하면 됩니다

2️⃣ 언제까지 해당되나?

청약일 기준 과거 일정 기간
- 보통 최근 5년 (질병·입원·수술·진단)
- 일부 항목은 최근 1년 / 3개월 등으로 나뉨
  ➡️ 이건 청약서 질문 문구 기준이 가장 중요

3️⃣ 반드시 알려야 하는 대표 항목

보험사가 보통 묻는 내용들입니다

질병 관련

최근 ○년 내
- 의사로부터 진단 받은 사실
- 입원·수술 여부
- 추가검사 권유, 추적관찰 소견
- 지속적 투약 (고혈압, 당뇨 등)

상해 관련

교통사고·산재 등으로
- 치료 중이거나
- 후유증이 남은 경우

검사 이상 소견

건강검진에서
- 재검·정밀검사 권유
- 영상검사(MRI·CT) 이상 소견

4️⃣ 꼭 안 알려도 되는 경우 (중요)

다음은 보통 고지의무 대상이 아닙니다

✔ 단순 감기, 장염
✔ 일시적 통증 (진단명 없이 끝난 경우)
✔ 건강검진 정상 판정
✔ 검사만 했는데 이상 없음
✔ 질문 기간을 벗어난 과거 병력

단, 질문에 포함돼 있으면 예외 없이 고지

5️⃣ 고지의무 위반 시 불이익

보험사가 “중요한 사항을 숨겼다”고 판단하면

계약 해지 가능
보험금 전부 또는 일부 부지급
이미 지급한 보험금 환수

단,

보험사가 2년 이상 알면서도 계약 유지 → 해지 불가
고지사항과 보험사고 사이 인과관계 없으면 보험금 지급 가능 (판례 다수)

6️⃣ 제일 중요한 팁

✔ 애매하면 적는다
✔ 말로 하지 말고 청약서에 기재
✔ 설계사가 “이건 안 써도 돼요” → ❌ 위험
✔ 진단서·의무기록 기준으로 판단

자 여기서 간편보험 청약서의 변천사를 볼까?

1️⃣ 2023년경 간편고지상품 고지 기준 (구형 3·N·N형)

핵심 질문 구조

대부분 보험사 공통으로 최근 3개월 기준, 아래만 물었습니다.

최근 3개월 이내에
① 입원 필요 소견
② 수술 필요 소견
③ 추가검사(정밀검사·재검사) 필요 소견
을 의사로부터 받은 사실이 있습니까?

여기서 중요한 포인트

‘진단’ 자체는 질문하지 않음
질병명 고지 의무 없음
의심 소견 / 추적관찰 문구도 원칙적으로 비고지

✔ 즉,

진단명이 있어도
치료·입원·수술·추가검사 권유가 없었다면
➡️ 고지의무 해당 안 됨

실무·판례 다수:

“단순 진단 또는 영상판독 소견만 있고
치료 필요 소견이 없다면
간편고지상품 고지의무 대상 아님”

2️⃣ 2024년 이후 간편고지상품 고지 기준 (개정형)

보험사들이 고지 범위를 ‘의학적 상태’까지 확장했습니다.

추가된 질문 (매우 중요)

최근 3개월 이내에

질병 확정진단

질병 의심 소견
을 받은 사실이 있습니까?

이 문구가 결정적인 변화입니다.

3️⃣ 왜 이 문구가 추가됐나?

보험사 입장

영상검사·건강검진 고급화
“치료 필요 소견은 없지만, 실제로는 질병 존재” 사례 증가
보험금 분쟁 시 보험사 패소 누적

그래서 ‘치료 필요성’이 아니라 ‘질병 인지 여부’로 기준 변경

4️⃣ 연도별 고지의무 차이 한눈에 비교

구분 2023년 상품 2024년 이후 상품

입원 필요 소견	고지 대상	고지 대상
수술 필요 소견	고지 대상	고지 대상
추가검사 필요 소견	고지 대상	고지 대상
질병 확정진단	❌ 질문 없음	✅ 고지 대상
질병 의심 소견	❌ 질문 없음	✅ 고지 대상
영상 이상 소견만	❌ 비고지	⚠️ 고지 가능성 큼
추적관찰 문구	❌ 비고지	⚠️ 의심소견으로 고지

5️⃣ 가장 헷갈리는 사례 정리

2023년 상품

“○○ 의심되나 치료 불필요”
“경미한 변화, 추적관찰”
➡️ 고지의무 ❌

2024년 이후 상품

“○○ 의심”
“early change”
“cannot rule out”
➡️ 질병 의심 소견 → 고지의무 ⭕

6️⃣ 보험금 분쟁 시 판단 기준

청약 당시 ‘질문 문구’가 절대 기준

질문하지 않은 사항 → 고지의무 ❌
질문 문구가 추상적일 경우 → 소비자 유리 해석
단, ‘질병 의심’ 문구 명시되면 보험사 유리

7️⃣ 결론 (아주 중요)

✔ 2023년 상품 가입자
→ “입원·수술·추가검사 필요 소견” 없었다면
➡️ 진단명·의심소견 고지의무 없음

✔ 2024년 이후 상품 가입자
→ 진단·의심소견만 있어도
➡️ 고지 대상

오늘의 한줄평 :

2023년 간편고지는 ‘치료 필요성 중심’
2024년 간편고지는 ‘질병 인지 여부 중심’

「생검(Biopsy)은 왜 질병수술비 지급대상이 아닐까? - 분쟁사례로 보는 진단목적 수술의 판단기준

손해사정일기장 — Tue, 16 Jun 2026 20:15:44 +0900

오늘의 사례는 아침부터 나를 열받게 한..... 그런 사례

'조직검사 위해 수술했는데 왜 수술비 안주나요? 용종뗀것도 잘만 주던데????'

우선...최근 동향을 보면

금융감독원과 대법원 판례에서 공통적으로:

질병수술비는 약관상 “수술” 정의에 해당해야 하고
치료 목적이 아닌 단순 검사·진단 목적 처치는 보상 대상이 제한될 수 있으며
특히 피부질환·경미 절제는 면책 또는 부지급 사례가 많다

라는 방향으로 정리되고 있습니다.

최근 금감원 소비자 유의사항에서 가장 가까운 사례가 티눈 제거술 부지급입니다.

금융감독원은 2025년 실손·질병보험 관련 소비자 유의사항에서,
질병수술비 특약에 피부질환 면책 규정이 있으면 티눈 제거술은 보상 대상이 아니라고 안내했습니다.
기사에도 “질병수술비는 보장 질병 + 약관상 수술 해당 여부가 모두 충족돼야 한다”는 취지로 정리돼 있습니다.

특히 실무에서는 아래처럼 보는 경우가 많습니다.

단순 조직검사
피부 일부 절제 후 병리검사
진단 위한 punch biopsy
악성 여부 확인 목적의 소규모 절제

→ 치료행위보다는 “검사·진단행위”로 판단돼 질병수술비 부지급 사례가 많습니다.

다만 중요한 건 !! 보험사마다 약관 문구가 조금 다르다는 점입니다.
예를 들어 약관에:

“생체검사 제외”
“진단 목적 제외”
“흡인·천자·내시경 검사 제외”

같은 문구가 있으면 거의 부지급 방향이고,

반대로:

병변을 완전히 절제했고
치료 목적까지 인정되며
KCD 질병코드 + 수술코드가 명확하면

소액 피부절제라도 지급된 사례도 있습니다.

자 이번엔 ...좀 더 실무적인 얘기를 해봅시다.

1. 피부 조직검사(Punch biopsy) → 부지급 사례 많음

사례 유형

피부암 의심 병변
점/모반/염증 병변 일부 절제
punch biopsy 시행 후 병리검사

보험사 논리

“확진 위한 검사행위”
치료 목적 아닌 진단 목적
약관상 수술 제외대상(생검·검사)

조정 결과 경향

대체로 보험사 손 들어주는 경우가 많음.

특히:

절제 범위가 작고
병변 제거가 완결되지 않았고
병리검사 목적이 명확하면

→ “검사행위”로 봄.

실무에서는:

“병변 제거 자체가 치료 완료인지”
가 매우 중요하게 봅니다.

2. 피부 병변 완전절제(excision) → 지급 사례 존재

사례 유형

표피낭종
지방종
피부 종양
모반 완전절제

쟁점

처음엔 조직검사 목적처럼 보였지만:

병변 전체 제거
봉합 시행
치료 종료

가 확인되면 수술 인정되는 경우 존재.

포인트

진단 목적이 일부 포함돼도:

치료 목적 동반
병변 제거 자체가 주된 행위
재수술 필요 없음

이면 지급 가능성이 올라감.

3. 대장용종 절제술 → 가장 분쟁 많은 분야

많이 다투는 이유

같은 내시경인데:

단순 조직생검
용종절제술
점막절제술(EMR)

이 섞여 있음.

분쟁 포인트

보험사는 자주:

“조직검사”
“단순 생검”
이라고 주장.

반면 가입자는:

“용종을 실제 제거했다”
고 주장.

실무 판단 기준

다음이 중요합니다.

올가미(snare) 사용 여부
전기소작 여부
병변 완전 제거 여부
수가코드
수술기록지 표현

특히:

“조직겸자생검”
만 기재되면 부지급 가능성 큼.
“용종절제술”
명확하면 지급 가능성 커짐.

4. 갑상선·유방 조직검사 → 대부분 부지급

사례

세침흡인검사(FNA)
총생검(core biopsy)

판단

대체로:

천자
검사
조직채취

로 보아 수술 아님 판단이 많음.

약관에:

흡인
천자
생검 제외

문구 있으면 거의 어려움.

5. 티눈·사마귀·피부질환 절제 → 약관 면책 이슈

이건 “수술인지 여부”보다:

피부질환 면책
미용 목적 제외
가 더 문제됩니다.

금감원 소비자 안내에서도 피부질환 면책 특약이 있으면 부지급 가능하다고 설명했습니다.

지급 가능성 높아지는 요소

아래 요소 있으면 분쟁 시 유리합니다.

병변 전체 제거
봉합 시행
재발 방지 목적
치료 종료
제거 자체가 주된 시술
수술코드 인정
의사 소견서에 치료 목적 명시

'오늘의 한줄평 : 일단 우기면 준다.'

「음주운전 대인2 1억 한도 뜻, 대부분 오해하는 이유」

손해사정일기장 — Tue, 16 Jun 2026 02:33:34 +0900

"음주운전 사고, 대인1만 보상되고 대인2는 못 받는다는 말 사실일까"

오늘 퇴근 중 알게된 지인으로부터 받은 문의에 문득 생각이 나서...

음주운전 사고의 경우를 말하는 거라면, 대인배상Ⅰ(대인1)과 대인배상Ⅱ(대인2)를 구분해서 봐야 합니다.

일반적으로 현재 자동차보험에서는 음주운전이라 하더라도 피해자 보호를 위해 보험사가 우선 피해자에게 보험금을 지급합니다.

대인1: 의무보험이라 당연히 보상
대인2: 약관상 음주운전 면책이 아니라, 피해자에게는 보상하고 나중에 가해자에게 일정 금액을 구상(환수)하는 방식

즉, 피해자 입장에서는:

대인1 한도까지만 받고 끝나는 것이 아니라
대인2 범위의 손해도 보험사가 우선 지급하는 것이 원칙입니다.

다만 가해자는 보험사로부터 사고부담금(구상금) 청구를 받게 됩니다.

예를 들어,

피해자 손해액이 2억 원
대인1 한도가 1억 5천만 원이라고 가정하면
초과 5천만 원도 대인2에서 처리될 수 있고,
이후 보험사는 음주운전자에게 법령 및 약관에 따른 사고부담금을 청구합니다.

다만 구체적인 사고 시기와 가입 보험, 피해 규모에 따라 달라질 수 있습니다. 최근에는 음주운전 사고에 대한 사고부담금 한도가 크게 상향되어 가해자 부담이 매우 커졌습니다.

자배법(자동차손해배상보장법)의 취지는 한마디로 말하면,

자동차 운행으로 인한 피해자를 신속하고 공정하게 구제하기 위한 것입니다.

법 제1조도 "자동차 운행으로 사람이 사망하거나 부상한 경우 피해자를 보호하고 국민생활의 안정 증진에 기여함"을 목적으로 하고 있습니다.

실제로 자배법이 만들어진 이유는 자동차 사고가 나면 가해자가 무자력이거나 책임을 부인해서 피해자가 치료비조차 받지 못하는 경우가 많았기 때문입니다.

그래서 자배법은:

자동차 소유자에게 의무보험 가입을 강제하고
운행자 책임을 폭넓게 인정하며
피해자가 먼저 보상받을 수 있도록 제도를 설계했습니다.

이 관점에서 보면 음주운전 사고도 이해가 됩니다.

음주운전자는 비난받아야 하지만, 그 때문에 피해자가 보상을 못 받아서는 안 된다.

그래서 보험사가 먼저 피해자를 구제하고, 이후 가해자에게 구상권을 행사하는 구조가 만들어진 것입니다.

블로그 마무리 문장으로는 이렇게 써도 좋겠습니다.

자배법의 취지는 단순합니다. 자동차 사고의 책임 공방보다 피해자 구제를 우선하자는 것입니다. 음주운전 사고에서도 대인2 보상이 먼저 이루어지는 이유 역시 여기에 있습니다.

오늘의 한줄평 : '음주운전자 보호'가 아니라 '피해자 보호'가 자배법의 출발점입니다.

"이륜자동차를 타면 보험금이 안 나온다?

손해사정일기장 — Tue, 16 Jun 2026 01:47:08 +0900

"보험사는 왜 이륜차 사고 보험금을 지급하지 않았을까?"

"계약 후 알릴 의무 위반, 실제 조사 사례" 입니다.

보험금이 거절된 진짜 이유

오늘은 실제 보험조사 과정에서 확인한 이륜자동차 사고 사례를 소개해 보려고 합니다.

사고를 당한 분은 마을에 거주하시는 고령의 어르신이었습니다. 사고 자체만 놓고 보면 단순 교통사고에 해당했고, 부상도 발생한 상황이었습니다.

하지만 조사를 진행하면서 중요한 사실이 확인되었습니다.

바로 이륜자동차를 지속적으로 소유·사용·관리하고 있었다는 점입니다.

많은 분들이 모르고 있는 계약 후 알릴 의무

보험 가입 당시와 달리 위험이 증가하는 상황이 발생하면 계약자는 보험회사에 이를 알려야 합니다.

대표적인 사례가 바로

직업 변경
위험한 업무 종사
이륜자동차 운전
배달업 종사

등입니다.

특히 이륜자동차는 일반 자동차보다 사고 위험이 높다고 평가되기 때문에 약관상 중요한 위험변경 사항으로 분류됩니다.

조사 과정에서 확인된 내용

사고 경위와 생활환경을 조사하는 과정에서 피보험자가 이륜자동차를 지속적으로 이용하고 있었음이 확인되었습니다.

또한 사고 역시 이륜자동차 운행 중 발생한 사고였습니다.

이러한 사실관계를 종합했을 때 약관상 계약 후 알릴 의무 대상인 '이륜자동차의 소유·사용·관리'에 해당할 가능성이 높다고 판단되었습니다.

결국 보험금은?

조사 결과를 토대로 보험사는 계약 후 알릴 의무 위반 여부를 검토하였고, 해당 약관이 적용되어 보험금 지급이 제한되는 결과로 이어졌습니다.

많은 분들이

"보험료만 내고 있으면 당연히 보험금이 나오는 것 아닌가요?"

라고 생각하시지만 실제 보험금 지급 여부는 약관에 따라 달라질 수 있습니다.

손해사정사의 한마디

이륜자동차를 운행하고 있다면

출퇴근용인지
배달용인지
취미용인지

와 관계없이 가입한 보험의 약관을 반드시 확인해야 합니다.

특히 계약 후 오토바이를 구입하거나 운행을 시작했다면 보험회사에 알릴 의무가 발생할 수 있습니다.

사고가 발생한 뒤 뒤늦게 확인하면 보험금이 감액되거나 지급되지 않는 상황이 발생할 수 있기 때문입니다.

마무리 문구

"오토바이를 타고 있다면 보험보다 먼저 약관을 확인하세요. 사고보다 무서운 건 보험금 부지급일 수 있습니다."

- 오늘의 한줄평 -

"이번에는 보험금이 지급됐습니다. 그러나 그 대가는 '이륜차 부담보 특약'. 다음 사고가 발생한다면 지금과 같은 결과를 기대하기 어려울 수 있습니다."